Главная >> Медицинские статьи >> Акушерство, беременность и роды

Системные изменения у женщин в климактерии

Профессор В.П. Сметник
Научный Центр акушерства, гинекологии и перинаталогии РАМН, Москва

Согласно демографическим данным ВОЗ, в XXI веке предполагается резкое увеличение числа пожилых людей. Оценка соотношения полов в популяции пожилых людей в самых населенных странах мира показала, что в России самое большое число женщин (224) приходится на 100 мужчин в возрасте 60 лет и старше, в Китае – 107 женщин на 100 мужчин. В России в возрастной категории населения старше 60 лет на 20 одиноких мужчин приходится 58 одиноких женщин.
Итак, ситуация в России довольно драматичная. В 1990 году средняя продолжительность жизни женщин составляла 74 года, в последующем отмечалось снижение ее до 71,1 года (в 1994 г), и лишь с 1995 года наметилась тенденция к увеличению ее до 73 лет. Если в высокоразвитых странах возрастная разница между средней продолжительностью жизни мужчин и женщин составляет 45 лет, то в России последние годы 1214 лет. Таким образом, Россия медленно превращается в страну пожилых одиноких женщин.
Климактерий (климакс, климактерический период) это переходный период в жизни женщины от репродуктивной фазы жизни к старости. В этот период возрастные изменения доминируют именно в репродуктивной системе и характеризуются постепенным снижением и выключением функции яичников: сначала репродуктивной, а затем и гормональной, что проявляется прекращением фертильности и менструации.
В климактерии выделяют следующие фазы:
переход к менопаузе (пременопауза)
менопауза
постменопауза.
Временные параметры фаз климактерия в некоторой степени условны и индивидуальны. Установлены изменения в гипоталамогипофизарнояичниковой системе, характерные для каждой фазы климактерия. Выделение этих фаз более важно для клинической практики. Клинически они проявляются снижением и прекращением способности к зачатию, изменением характера менструальных циклов и выключением их.
Переход в состояние менопаузы (пременопауза) это период от появления первых менопаузальных симптомов, который заканчивается с последней самостоятельной менструацией.
Перименопаузой называют период от появления первых климактерических симптомов (изменение менструального цикла, симптомы эстрогендефицитного состояния) до двух лет после последней самостоятельной менструации. Хронологически перименопауза как бы объединяет период перехода к менопаузе плюс 2 года после последней менструации. Выделение периода перименопаузы, с клинической точки зрения, крайне важно, так как именно в этот период еще возможны флюктуации уровней эстрадиола в крови, что клинически может проявляться предменструальноподобными ощущениями (нагрубанием молочных желез, тяжестью внизу живота, в пояснице и др.).
Менопауза это последняя самостоятельная менструация, обусловленная функцией репродуктивной системы. Дата менопаузы устанавливается ретроспективно, а именно после 12 месяцев отсутствия менструации. Возраст менопаузы равен в среднем около 50 лет. В современном западном обществе возраст менопаузы равен 5152 годам.
Ранняя менопауза прекращение менструации в 4044 года.
Преждевременная менопауза прекращение менструации в 3639 лет.
Постменопауза начинается с менопаузы и заканчивается в 6569 лет.
На возраст менопаузы влияет курение, прием гормональных контрацептивов, голодание, стрессы, проживание над уровнем моря выше 3500 м. У курильщиц (более 1015 сигарет в сутки) менопаузы наступает на 12 года раньше. В экспериментах показано, что токсические вещества табачного дыма (гидрокарбоны) разрушают фолликулярный аппарат яичников. У принимавших гормональные контрацептивы менопауза наступает позже, так как блокада овуляции сохраняет фолликулярный аппарат яичников.
Период перехода к менопаузе (пременопауза) характеризуется прогресирующим истощением фолликулярного аппарата яичников и вариабельностью концентрации гормонов в плазме крови.
Для пременопаузы характерен ряд изменений в гипоталамогипофизарнояичниковой системе:
прогрессирующее истощение фолликулярного аппарата яичников и снижение уровня эстрадиола в крови
снижение секреции ингибина яичниками
урежение частоты овуляторных циклов
снижение фертильности
прогрессирующее повышение уровня ФСГ в крови.
В практической деятельности нередко приходится решать следующие основные сложные проблемы периода пременопаузы:
контрацепция, восстановление фертильности
лечение дисфункциональных маточных кровотечений у женщин с метаболическими нарушениями
лечение климактерических расстройств.
В первые 23 года постменопаузы в яичниках обнаруживаются лишь единичные фолликулы, но в последующем они полнотью иссякают.
Характерные для постменопаузы гормональные критерии:
низкий уровень эстрадиола (< 80 пмоль/л)
высокий уровень ФСГ, индекс ЛГФСГ менее единицы
индекс эстрадиолэстрон менее единицы, возможна относительная гиперандрогения
низкий уровень полового стероидсвязывающего глобулина (ПССГ)
низкий уровень ингибина, особенно ингибина Б.
Благодаря успехам фундаментальных наук в последние годы описано два типа эстрогеновых (a и b) и прогестиновых (А и Б) рецепторов. Кроме того, представлена локализация этих рецепторов в различных органах и тканях, что позволило выделить две группы органов и тканеймишеней к половым гормонам: генитальные и экстрагенитальные (табл. 1).

Широкая представленность рецепторов к половым гормонам объясняет большую гамму и вариабельность клинических проявлений климактерических расстройств – от ранних вазомоторных и эмоционально–вегетативных симптомов до метаболических проявлений в поздней постменопаузе: остеопороз, атеросклероз, болезнь Альцгеймера и т.д.
Итак, в течение 3035 лет репродуктивного периода жизни организм женщины функционирует в условиях циклического воздействия различных концентраций женских половых гормонов, которые, в свою очередь, оказывая геномный и негеномный эффект, участвуют в обменных процессах. При возрастном выключении функции яичников у 6080% женщин в перименопаузе или в постменопаузе могут появляться различные клинические проявления эстрогендефицитного состояния или так называемые климактерические расстройства. По характеру проявления и времени возникновения эти расстройства делятся на ранние, средневременные (спустя 23 года постменопаузы) и поздние обменные нарушения (спустя 5 и более лет постменопаузы) (табл. 2).
Климактерий и нервная система
Эстрогендефицитное состояние, развивающиеся на фоне возрастного снижения и выключения функции яичников, которое характерно для женщин в постменопаузе, может сопровождаться развитием нейроэндокринных изменений, в частности, изменением функции гипоталамической и лимбической систем и секреции нейрогормонов. В состоянии постменопаузы изменяется синтез, выделение и активность нейротрансмиттеров, пластичность и синаптические связи нейронов.
Механизм нейроэндокринных изменений на уровне гипоталамической и лимбической систем заключается в снижении допаминергического и увеличении норадренэргического тонуса, что связано со снижением активности опиодэргической системы. Клинические проявления изменения функции гипоталамической системы в менопаузе и после овариэктомии приливы и повышенная потливость, гипертензия и/или ожирение.
Эмоциональные нарушения, беспокойство, депрессия, диссомния, болевой синдром, когнитивные расстройства в постменопаузе, отражают нарушения функции лимбической и других систем. В постменопаузе увеличивается частота болезни Альцгеймера (БА), которая является наиболее частой причиной деменции.
Полагают, что в развитии поздних форм БА определенную роль может играть гипоэстрогения. Отмечено, что уровень эстрона (Е1) у женщин с БА был значительно ниже, чем у относительно здоровых женщин того же возраста. Установлено, что уровень эстрона в постменопаузе коррелирует с весом. Кроме того, при ожирении, как правило, отмечается низкий уровень глобулина, связывающего эстрогены, что может вести к повышению свободных фракций эстрогенов, оказывающих биологический эффект. У больных с БА, как правило, масса тела ниже, чем у женщин того же возраста без БА. Для женщин весом более 68 кг риск развития БА на 30% ниже, чем при весе менее 56 кг. В европейском исследовании ранних случаев БА отмечено повышение риска развития БА при ранней менопаузе.
Существует множество предполагаемых механизмов, согласно которым дефицит эстрогенов в менопаузе может привести к развитию БА. Соответственно изучается эффективность эстрогенов для профилактики и лечения БА. Влияние эстрогенов на когнитивные функции, которые нарушаются при БА, говорит в пользу гипотезы о протективном влиянии эстрогенов на развитие БА. Данные многочисленных эпидемиологических исследований показали, что у женщин, принимавших заместительную гормональную терапию (ЗГТ), БА развивалась на 3560% реже, чем у женщин, не принимавших ЗГТ.
Урогенитальные расстройства в климактерии как симптомокомплекс вторичных осложнений, связаны с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, уретре, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.
Развитие атрофических процессов в перечисленных структурах урогенитального тракта в климактерии приводит к развитию симптомов урогенитальных расстройств: атрофического вагинита, атрофического цистоуретрита, истинного недержания мочи при напряжении и смешанного недержания мочи, опущения стенок влагалища (пролапса гениталий).
В климактерии эстрогенный дефицит приводит к прекращению пролиферативных процессов во влагалище, вследствие этого исчезает гликоген, а из влагалищного биотопа частично или полностью (в зависимости от степени эстрогенного дефицита и возрастных метаболических нарушений) элиминируется основной компонент биотопа лактобациллы.
Остеопороз
К поздним метаболическим нарушениям относится постменопаузальный остеопороз.
Остеопороз системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящим к повышению ломкости костей и повышению риска переломов.
Остеопороз называют безмолвной эпидемией, так как потеря массы костной ткани происходит исподволь и часто диагностируется только после переломов.
Постменопаузальный остеопороз это гетерогенное заболевание, характеризующееся прогрессирующей потерей костной ткани, которое начинается после естественной или хирургической менопаузы и приводит к развитию переломов костей через 1015 лет после прекращения функции яичников. Частота постменопаузального остеопороза составляет 3035%. Остеопороз является причиной страданий и инвалидизации, снижения качества жизни и преждевременной смерти пожилых людей и представляет важнейшую социальноэкономическую проблему.
В развитии постменопаузального остеопороза наиболее важную роль играют 2 основных фактора:
I масса костной ткани перед наступлением менопаузы;
II скорость потери костной ткани с возрастом.
С наступлением менопаузы сначала возрастает интенсивность костной резорбции в костях, в которых доминирует губчатое вещество (тела позвонков, ребра, пяточная кость, дистальные и проксимальные отделы трубчатых костей). Клинически это часто проявляется переломом лучевой кости в типичном месте, болями в пояснице.
В 1988 году две независимые группы ученых установили наличие рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам на остеобластах и остеокластах костной ткани. Поэтому существует выражение, что третьим органоммишенью (после матки и молочных желез) для половых гормонов является губчатое вещество костной ткани.
Механизмы влияния половых гормонов на костную ткань чрезвычайно сложны и до конца не уточнены. Установлено, что масса и качество костной ткани зависит от основных защитных факторов, к которым относится физическая активность, полноценность питания и половые гормоны. Влияние эстрогенов на костную ткань интенсивно изучается, но механизмы прямого влияния на него видятся в основном гипотетически. Весьма вероятно, эстрогены и их дефицит модулируют продукцию костноактивных цитокинов и факторов роста в костную микросферу.
Возникает вопрос: почему же не у всех развивается постменопаузальный остеопороз, несмотря на то, что эндокринная характеристика универсальна дефицит половых гормонов и высокие уровни гонадотропинов. Безусловно, играет роль пиковая масса костной ткани к возрасту менопаузы, наличие факторов риска развития остеопороза, а также генетические факторы.
Сердечнососудистая система
В менопаузе в увеличении риска сердечнососудистых заболеваний могут играть роль несколько групп факторов, которые условно можно разделить следующим образом.
Первая группа метаболические изменения:
1 метаболизма липидов и липопротеинов (табл. 2)

2 – метаболизма инсулина и углеводов (табл. 3)

3 – гемостаза и фибринолиза.
Вторая группа неметаболические изменения:
1 дисфункция эндотелиальных клеток;
2 изменение функции сердца и гемодинамики;
3 прочие механизмы.
Инсулин стимулирует аккумуляцию липидов, пролиферацию гладкомышечных волокон стенки артерий, повышает антифибринолитическую активность посредством стимуляции продукции ИАПI. Нельзя не согласиться с точкой зрения о том, что инсулинрезистентность в постменопаузе нередко может быть центром запутанной паутины факторов риска сердечнососудистых заболеваний. Поскольку в постменопаузе увеличивается частота развития сахарного диабета 2 типа, инсулинрезистентность может вести к атерогенным изменениям в эндотелии сосудов, что может вести к гипертензии и изменять эластичность сосудов.
Повышенный уровень андрогенов, избыточный абдоминальный жир, гипертензия и повышенный уровень катехоламинов, связанный с инсулинрезистентностью, являются факторами риска сердечнососудистых заболеваний в менопаузе. Серия метаболических изменений, связанных с инсулинрезистентностью, называется синдромом .
В менопаузе система гемостаза может характеризоваться повышением фибриногена, факторов VIIa и VIIc, ИАПI, которые взаимосвязаны с инсулинрезистентностью и дислипопротеинемией.
С учетом изложенных метаболических изменений и их взаимосвязи представляется оправданным введение термина менопаузальный метаболический синдром. Теоретически многие из этих нарушений могут быть явно или скрыто взаимосвязаны, поскольку сегодня известны механизмы, посредством которых последствия одного нарушения могут потенцировать другие.
Изменения в эндотелиальных клетках, вызванные дефицитом эстрогенов (менопауза), можно представить следующим образом:
Повышение:
гомоцистеина
эндотелина1
тромбоксанаА₂
Снижение:
гормона роста и ИПФР1
синтеза оксида азота, простациклина в стенках артерий
На фоне дефицита эстрогенов в менопаузе, наряду с изложенными выше метаболическими изменениями, происходят множественные изменения в функции эндотелия, сердца, в гемодинамике, в гладкомышечных клетках артерий, в автономной нервной системе и пр. Запутанная паутина сложных взаимоотношений сердечнососудистой системы и половых гормонов интенсивно изучается, однако остается еще очень много вопросов.
Заключение
Мы попытались изложить лишь основные системные изменения в организме женщины в климактерический период. В заключение хотелось бы подчеркнуть, что яичники в течение 3035 лет репродуктивного возраста в циклическом режиме выделяют женские половые гормоны (эстрогены и прогестерон) и в сравнительно постоянном режиме мужские половые гормоны, уровень которых составляет 10% таковых у мужчин. Эти гормоны оказывают эффекты на различные органы и ткани посредством связывания с их специфическими рецепторами. В постменопаузе по мере снижения и выключения функции яичников организм женщины вынужден переключаться на иной гормональный режим. Осуществление этого сложнейшего биологического экзамена зависит от состояния многих органов и систем, которые привыкли адекватно реагировать на половые гормоны. Важную роль играют также приобретенные хронические заболевания, наследственные и социальные факторы, влияющие на перестройку ЦНС. Болезненная биологическая перестройка может проявляться различными климактерическими расстройствами с учетом временных и клинических параметров.
Поскольку ведущим в развитии вышеперечисленных системных изменениях в климактерии является дефицит половых гормонов, то наиболее рациональная коррекция их возможна с помощью ЗГТ, обладающей системным профилактическим и лечебным эффектом.
В пре-, пере- и раннем постменопаузальном периодах, осложненных психовегетативной симптоматикой показана альтернативная терапия, включающая применение гомеопатических средств.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

28.05.2006